遂寧市中心醫院(重慶醫科大學附屬遂寧市中心醫院,川北醫學院附屬遂寧醫院)
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第三期赴西班牙特拉薩醫院研修報告
發布時間:2019-06-17 11:52:24 作者:放射&胸外&心內     文章來源:本站原創    點擊數:    更新時間:2019-06-17

第三期赴西班牙特拉薩醫院研修報告

放射影像科 胡納  胸外科 鐘釧  心血管內科 黃剛

  在遂寧市中心醫院及科室領導的大力支持下,在科室同仁的幫助下,我們很榮幸受醫院安排,于2019年3月~5月在我院國際友好合作醫院Hospital Universitari Mútua Terrassa (HUMT) 進修學習3個月。三個月的西班牙學習給了我們很大的幫助,讓我們有機會了解不一樣的醫療體系、觀摩不一樣的就醫模式、學習不一樣的醫療知識。相信三個月的學習所得,必將使我們受益終生。下面就具體介紹一下我們在這三個月中的所學所感。

  1 西班牙醫療體系

  在HUMT學習期間,我們留意了西班牙醫療相關體系、制度。下面我們就依托于該院了解到的西班牙醫療相關體系、制度作一簡介。

  1.1 公、私相結合的醫保制度

  西班牙的醫療保險體系由公共保險體系及私人商業保險體系兩部分構成。其中公共保險屬于本國公民福利,由政府從總體收入中來負擔。雖然看病及治療不用花錢,但限制條件也不容忽視。政府會根據你的醫保卡來劃分你免費治療的醫院,并且需要排隊等待。而私立部分則可自己選擇不同公司購買,報賬主要與所購買險種及繳納金額有關。我們所在的特拉薩大學醫院就是公私結合性質,擁有自己的保險公司。

  1.2 基本醫療信息共享制度

  2014年,加泰羅尼亞自治區政府在本區建立了基本醫療信息共享平臺,患者在該區內任何一家醫院門診就診或住院,有資質的醫師均可從該平臺內調取患者歷史信息,例如:病歷相關資料、實驗室檢查、影像學檢查、病理學資料等。


Ramón Rami-Porta教授向我們三人示范了如何從該平臺調取患者在其他醫院就診的基本醫療信息

  1.3 預約就診、分級診療及轉診制度

  無論患者到門診就診或住院,均需預約。門診預約平均等待時間約為2周;門診就診后,住院平均等待時間約為1~2周,而影像檢查依照醫師申請優先級而定。若情況較為緊急,可到該院急診科或到附近其他醫院就診。

  加泰羅尼亞地區醫院按手術及治療水平可分為四個等級:一級醫院為維持基本醫療的醫院;二級醫院能完成一定級別手術,但不包括普胸及心臟手術;三級醫院可以完成一定的普胸及心臟手術;四級醫院為可完成器官移植手術。

  患者轉診可通過兩種方式:自行出院,到上一級醫院就診;或通過MDT討論后由醫院決定。

  2 醫學教學體系

  西班牙教學體系中,90%的屬于公立學校,10%屬于私立學校。在公立學校完成幼兒園到高中學業,全額免費;公立大學就讀需繳納一定學費,但比私立大學少很多。醫學院本科教育學制6年,醫學教育要求嚴格,屬于精英教育,其大學成績也會被納入規范化培訓考試評估中。畢業后,可自行選擇參加住院醫師規范化培訓,或繼續攻讀醫學碩士、博士學位。根據專業不同,住院醫師規范化培訓為4~5年,培訓第2年選擇自己的專業方向,后期培訓合格后可獨立執業。

  3 特拉薩大學醫院概況

  Hospital Universitari Mútua Terrassa位于西班牙加泰羅尼亞自治區巴塞羅那市特拉薩區,為巴塞羅那大學附屬醫院之一,是特拉薩、巴塞羅那市北區的醫教中心。按性質上分,醫院可分為3大板塊:公立醫療板塊、私人醫療板塊和保險公司。該醫院科室設置及服務部門共34個,開放床位481張,在職員工近4000人,是一家公、私醫療相結合的綜合性醫療機構。該醫院胸外科、放射科、心內科、海扶治療享有盛名,輻射周邊120萬人口。


左:HUMT公立醫療住院部;右:HUMT下屬保險公司

  4 放射科篇(胡納)

  放射科作為臨床輔助科室,檢查設備是不可或缺的一部分。在特拉薩大學醫院公立部分,一共有2臺CT(西門子16排以及東芝64排)、2臺MR(西門子1.5T)、2臺CR、3臺超聲,以及胃腸機、牙片機、乳腺機各1臺。人員組成方面,醫師15名,技術30名,護理6名,規培醫師8名并由二年級以上的學員負責每日巡診。在檢查方面,根據醫生申請的優先情況決定等待時間,一般來說,癌癥等待約需一周,普通疼痛等待約需5個月以上,最長等待時間超過1年半。在這三個月的學習里,令我感觸深刻的不僅有實際工作中的區別,更是觀念及模式上的差異。


左:放射規培學員正在進行超聲下穿刺;右:輔助設備完善(MR鈦合金床)

  4.1 規范化制度是基礎,是實現個體化檢查的前提

  在特拉薩大學放射科每一個檢查室里,你都能看到這樣一個厚厚的黑色冊子,上面記錄著各種檢查部位的規范方案,包括序列的選擇、對比劑的使用、延遲時間等等。這看似簡單的規范,對放射影像檢查卻極為重要,他不僅確保了檢查模式的統一性,也體現了掃描方案的專業性。遂寧市中心醫院作為一家影響力與日俱增的國家三級甲等綜合醫院,更需要規范化制度化基石的牢固。

  4.2 成像是放射科的第一道門檻,技術專業化已體現出其重要性

  圖像是對信息的呈現,診斷是對圖像的解讀。在特拉薩大學醫院,主要是以診斷醫師提前對檢查單進行巡診以及每周五固定MDT等兩種方式來提高圖像及報告質量。目前放眼國內國際,診斷醫師亞專業分組已成常態,而技師卻遲遲未跟進。我在跟Dr. Juan(放射科主任)的交流過程中,也提到技術專業分組的重要性,他表示這正是他下一步工作。所謂一個好的影像團體,離不開臨床的專業離不開診斷的專業也離不開技術的專業。


左:診斷醫師巡診后與技術人員探討掃描方案;右:每周五固定MDT交流

  4.3 院方重視人員培養,地區重視數據管理

  在特拉薩大學醫院,主要交流及記錄語言為加泰羅尼亞語,診斷報告常常都是以該語言書寫的,臨床病程記錄亦如是。與我們醫院相似,特拉薩大學醫院非常重視英語能力培養并且設有培訓班,主要目的為學術交流(口語及PPT演講)以及論文書寫。因為名額有限,所有醫務人員在申請參加英語培訓班時必須在遞交其簡歷(參加學術演講、論文發表等情況)后進行初步考試,審核達標后方可參加長期英語培訓。

  加泰羅尼亞地區有政府建立的影像數據中心,屬于該地區的醫院均可調取病人影像信息,在實施大數據研究過程中極為重要。例如腦卒中方面,加泰羅尼地區具有在國際上影響力極大的REVASCAT研究,這與數據的合理管理密不可分。除此之外,政府還依靠大數據系統建立了從接診到治療的最優循環方式。當急診接受到某種類型患者時,就像觸發了機關一樣,病人往哪個醫院送,做什么檢查,臨床醫師都提前做好了準備,可極大地降低等待時間、提高治愈率。


左:外教點評診斷醫師英語演講;右:REVASCAT研究(加泰羅尼亞地區)

  5 胸外科篇(鐘釧)

  特拉薩醫院胸外科醫療團隊由1名主任(實際是5家醫院的胸外科共同主任)、1名臨床主任、3名主治醫師組成,另有在外輪轉胸外科規培醫師3名。其診治病種主要為肺部結節、胸腔積液、氣胸、縱隔腫瘤、外傷,鮮見食管癌病人,這與我們科室不一樣。年手術量近400臺(80~100臺肺部結節手術、約100臺縱隔鏡相關手術、200臺氣胸及胸腔積液手術)。雖然手術總量不多,但操作上精益求精,尤其是在縱隔鏡活檢和縱隔鏡下淋巴結清掃術上積累了豐富的經驗,享譽西班牙、甚至海外,每年吸引了美國、日本、中國不少學者、醫師前往學習交流。在胸外科整個學習期間,我感受最深的有以下三點:

  5.1 重視縱隔鏡檢查在肺癌分期及再分期的運用

  國際肺癌研究協會(IASLC)分期及預后因素委員會主席、IASLC第八版肺癌分期執行主編、特拉薩醫院胸外科臨床主任 Ramón Rami-Porta教授十分重視縱隔鏡檢查在肺癌分期及再分期中的運用,認為縱隔鏡檢在肺癌治療領域有舉足輕重的地位。我有幸于2019年3月13日在Ramón Rami-Porta教授和胸外科主任的指導下,在西班牙CREBA動物實驗中心完成了1例縱隔鏡檢查及縱隔淋巴結清掃術。


左:CREBA動物實驗中心;右:實踐縱隔鏡下淋巴結清掃術

  左:縱隔鏡下所見(氣管及隆突);右:獲得縱隔鏡操作培訓證書

  5.2 良好的術后疼痛管理技術

  胸外科手術大、手術創傷較大,尤其是開胸手術,手術時間相對較長,術后病人的中、重度疼痛感嚴重影響了術后病人的快速康復。據HUMT胸外科麻醉醫師介紹,目前他們常用豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block, ESP)、硬膜外置管、椎旁阻滯這三種方式協助臨床醫師緩解患者術后疼痛。上述三種方式一般由麻醉醫師在超聲引導下完成,其中豎脊肌平面阻滯是該醫院最近半年開展的新技術,胸外科麻醉團隊認為這種技術存在以下幾方面的優勢:一是安全性較高;二是操作簡單;三是阻滯范圍廣。目前已將此技術常規運用于胸外科術后鎮痛,效果較為理想。
 

第三期赴西班牙特拉薩醫院研修報告
超聲引導下手術同側豎脊肌平面阻滯

  5.3 流程化的圍術期管理制度

  一般手術當天住院,術后在復蘇室內完成床旁胸片檢查。開胸病人拔管后由復蘇室轉入中間護理單元(intermediate care unit),情況穩定則術后第1天轉回普通病房;胸腔鏡手術病人拔管后一般轉回普通病房;麻醉醫師判定不能拔管的病人或重癥肌無力病人轉入ICU。胸腔鏡手術病人平均4~5天出院;開胸手術平均7天出院。

  6 心臟介入篇(黃剛)

  Hospital Universitari Mútua Terrassa(HUMT)是Terrassa地區唯一可以開展心臟介入手術的醫院,接受本地區所有醫院需做心臟介入手術的轉診病人,其心臟內科包括門診、普通病房、心臟影像科、心臟介入科(包括日間手術CCU)。在三個月的研修過程中,我主要在心臟介入科觀摩學習,以期提高自身冠脈介入診治的綜合能力。

  6.1 最令人羨慕的是心臟介入科的先進醫療設備

  HUMT心臟介入科擁有2間獨立導管室(一間冠脈介入專用導管室,一間綜合導管室)、1間日間手術CCU。在冠脈介入專用導管室中除了配置有飛利浦DSA和造影劑注射系統、血管內超聲系統(IVUS)、光學相干斷層成像技術(OCT)、冠狀動脈血流儲備分數(FFR)、冠狀動脈旋磨系統等先進設備,還配備有最先進的冠脈支架系統、CrossBoss & Stingray系統,足以支持開展幾乎所有的冠脈介入手術。日間手術CCU常規配置多導心電監護儀、中心供氧系統、呼吸機等設備,接收日間手術術后病人并監測術后病情變化。大部分心臟介入病人都是日間手術或者來自外院,術后4~6小時處理好手術穿刺部位后即辦理出院或者送回轉診醫院。

第三期赴西班牙特拉薩醫院研修報告

  6.2 最令人印象深刻的是濃厚的人文關懷、和諧的醫患關系

  當患者及家屬到達心臟介入科后,會受到醫護人員的熱情接待,告知手術注意事項并備好手術服以便更換,在等待手術的過程中無需家屬陪伴。患者若需入廁有護理人員引導及幫助;若需進食會由護理人員把食堂備好的食物送至患者床邊;手術醫生在術前會到床邊詢問病情及術前評估(Allen試驗),以緩解患者術前緊張情緒;術中不定時詢問患者術中感受,及時對癥處理;術后向患者及家屬親切交代手術情況及注意事項。在全民免費醫療保健體系的保障下,患者及家屬無需擔心經濟問題影響診治,醫護人員也無需考慮薪資問題,均給予患者最優化的治療方案。每一處細節均體現了人文關懷至上的精神,構建出和諧融洽的醫患關系。

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  6.3 另外值得贊賞及學習的方面是規范化的治療及優秀的團隊協作

  在心臟介入診治方面嚴格遵守疾病指南、共識建議,結合患者臨床癥狀,力求做到以最優化方案開展治療,使患者最大獲益。治療方案若有疑問,科內同事團隊討論、各抒己見,爭取達到統一意見;若手術遇到困難,上級醫生會毫不猶豫地接替完成手術,以保證患者安全。

  7 后記

  三個月的交流學習很快就過去了。初到之時,我們懷揣著激動又好奇的心情;工作之中,我們始終以一個合格的遂醫人嚴格要求自己;而如今的結束,是滿懷感悟的我們開啟的新征程。感謝醫院為我們搭建的平臺,感謝領導給予我們機會,感謝各位同事的支持!我們一定會學以致用,為醫院及學科建設發展盡最大的努力!

第三期赴西班牙特拉薩醫院研修報告
胡納、鐘釧、黃剛獲得HUMT研修結業證書

(責任編輯:劉成)
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